Recibí una paciente de 35 años que había presentado una molestia en el ojo derecho el viernes 17 de noviembre de 2017 en las horas de la mañana. Al frotar el ojo con la mano su visión se tornó borrosa y empezó a observar parches de nubes grises que le impedían ver con claridad y enfocar. Al día siguiente los síntomas empeoraron y dos días después la visión se volvió muy limitada para realizar actividades como ver televisión, leer, escribir y reconocer rostros. Solo podía ver a través de los espacios donde no había manchas.
Consultó urgencias el 19 de noviembre de 2017 en donde le informaron que debía realizarse exámenes específicos con un oftalmólogo. En el transcurso de la semana la situación empeoró y empezó a sentir un dolor en el ojo que se hizo cada vez más intenso. Incluso, caminar se le volvió un problema pues perdía el equilibrio.
El viernes 24 de noviembre consultó al Doctor Samuel Gómez. Esta es la historia clínica:
Antecedentes:
- Dislipidemia en tratamiento con atrovastatina
- Lupus: madre y abuelo materno
- Alteración hormonal posterior a toma de anticonceptivos orales
- Síndrome seco de piel y mucosas
- Agudeza visual
- OD: 20-100
- OI: 20 – 20
Biomicroscopia
- OD: Cornea y cristalino transparente, tiempo de ruptura lagrimal aumentado.
- OI: Cornea y cristalino transparente, tiempo de ruptura lagrimal aumentado.
Fondo de ojo
- OD: Celulas hemáticas en vítreo ++, ingurgitación venosa en arcada venosa temporal superior y vasos de tercer orden, exudados blanco algodonosos en la macula área perifoveal, hemorragias en punto perivasculares en la periferia temporal superior.
- OI: Retina aplicada, sin alteraciones en el polo posterior ni en la periferia.
Exudados blanco algodonosos
Ingurgitación venosa arcada venosa temporal superior
Ingurgitación venosa vasos tercer orden
Hemorragias en mancha en la periferia.
Edema macular perifoveal superior.
Impresión diagnóstica:
Oclusión venosa de tercer orden con compromiso macular.
PLAN
Se inició una investigación con registro fotográfico en alta definición y OCT de mácula y se coordinó cita con el inmunólogo para buscar una posible enfermedad de origen inmunológico o hematológico.
Análisis y conducta
El día después de la consulta se realizó una fotocoagulación láser argon en la periferia del ojo derecho.
En los exámenes solicitados por el inmunólogo se encontró y determinó:
- Agregación plaquetaria pegajosa, antitrombina III, ptroteina c y s coagulación, PT, PTT: alteración agregación plaquetaria, PTT prolongado.
- Estudio autoinmune para formas de lupus negativo.
- Se hizo anticoagulación con Cardioaspirina 100 mg día.
El 1º de diciembre de 2018 se presentó de nuevo un evento de pérdida súbita de la visión en el ojo derecho que paulatinamente se recuperó después de dos horas. En consulta no se encontró una visión 20-20 con retina sin alteración.
Aprendizaje
Se debe evaluar integralmente el paciente y realizarle anamanesis y dilatación pupilar con análisis completo del fondo de ojo. Además, sospechar enfermedades sistémicas y buscar un equipo multidisciplinario para investigarlas. En este caso la ayuda, conocimiento del inmunólogo y la anticoagulación inmediata al paciente fueron claves. El registro fotográfico y OCT nos permitió evaluar histológicamente la evolución de la trombosis y el tratamiento urgente con láser ayudó a corregir el edema macular sin que desencadenara en ningún problema visual. El intento de oclusión del 1º de diciembre estaba cubierto con una correcta anticoagulación previniendo, no solo una trombosis en el ojo, sino en el cerebro, pulmones y miembros inferiores.
Nota del inmunólogo
Ante un cuadro vascular de pequeño vaso con hallazgo positivo de agregación plaquetaria pegajosa se realiza la prueba terapéutica con acido acetil salicílico 100mg o 81mg si no hay contraindicación. La mejoría confirma el diagnóstico. No se conoce el tiempo que se debe dejar, sin embargo, se debe hacer seguimiento, evitar el uso de métodos hormonales de planificación familiar y hacer control a los 6 meses.
Evolución progresiva de la visión
Mes y medio – 20-30
Foto 3 meses 20-20 FOTO
Samuel Gómez
Oftalmólogo Universidad del Rosario – Fundonal
Retinólogo Clínico – Instituto Barraquer Barcelona
Retinólogo Quirúrgico – IMO Instituto de Micro cirugía Ocular Barcelona
Miembro de Acorev
Miembro de Euretina
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